1. 患者 72 岁男性，因「尿频、尿急 2 年，腰背部不适 1 月」入院。
2. 现病史：患者 2 年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿线变细、排尿等待等症状，夜尿 2～4 次，无明显发热、尿痛、尿潴留等表现，未特殊诊治。1 月前患者无明显诱因出现腰背部不适，轻微疼痛，程度不剧烈，可以忍受，无明显下肢运动、感觉异常，就诊于当地医院予物理治疗、封闭治疗后无明显缓解。1 周前就诊于我院骨科，行腰椎 X 线检查未见明显异常，查肿瘤标记物示血 PSA 115 ng/mL。今为进一步治疗来我院就诊，门诊以「前列腺癌（疑似）」 收入院。患者大便正常，小便如前述。
3. 既往史：否认肝炎、结核等传染病史，诊断高血压病 10 年，最高血压达 170/100 mmHg，服用氨氯地平控制血压，平日血压控制在 120/80 mmHg。否认糖尿病、冠心病、脑血管病病史。否认手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
4. 个人史及婚育史无殊。
5. 家族史：否认其他家族性遗传病史及家族性肿瘤病史。
6. 体格检查：体温 36.6℃，脉搏 80 次/分，呼吸 17 次/分，血压 125/75 mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，心肺查体无阳性发现，腹软，腹部无明显包块，无明显压痛、反跳痛及肌紧张。
7. 专科检查
直肠指检：前列腺体积明显增大，中央沟变浅，右侧叶可触及明显结节，未及明显压痛，直肠可推动。
8. 辅助检查
（1）血 tPSA：120.4 ng/mL。
（2）前列腺 B 超：前列腺体积增大，右侧叶可探及低回声结节。
（3）前列腺 MRI：T2 加权象可见前列腺右侧叶外周带低信号，考虑前列腺癌可能。
（4）B 超引导下前列腺穿刺活检：穿刺 12 针，右侧叶外带 2～5 针查见腺癌浸润；Gleason 评分（Gleason score，GS）为 4+4 = 8。
（5）全身骨显像：可见腰 2 椎体放射线浓聚，考虑转移。
（6）胸部及全腹增强 CT 扫描均未见异常。
9. 主要诊断：
（1）前列腺癌 骨转移
（2）高血压 2 级
诊疗经过
1. 内分泌治疗：给予患者 LHRHa（促黄体生成素释放激素类似物，醋酸亮丙瑞林 3.75 mg）+抗雄药物（比卡鲁胺 50 mg）治疗，定期复查 PSA。患者 PSA 明显下降，7 月后降低至 0.02 ng/mL，腰痛症状明显缓解，排尿情况改善。
2. 进展： 患者 2 年后复查血 tPSA 2.56 ng/mL，监测 PSA 指标，发现 PSA 逐渐升高，2 月后达 15 ng/mL。连续 2 周测定血 PSA 升高超过 50%，最高达 159.2 ng/mL，查血清睾酮 1.0 nmol/L，同时患者再次出现腰背部不适，程度不剧烈，查骨扫描示全身多发骨转移，行胸腹部增强 CT 示未见其他部位转移。
3. 阿比特龙治疗：评估患者情况，一般情况可，ECOG 评分 1 分，在去势治疗的基础上加上阿比特龙+泼尼松治疗。患者骨痛症状较前好转，骨扫描显示转移病灶较前好转。每月查血 PSA 显示，PSA 逐渐降低，最低达 29 ng/mL。目前患者服用 2 年，一般情况稳定，定期复查骨扫描较前未见明显变化，定期行胸部、腹部增强 CT，未见明显转移灶，排尿尚可，仍在密切随访中。
病例讨论
1. 去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的定义
雄激素剥夺治疗是转移性前列腺癌的标准治疗，但是患者最终都会在平均 1～3 年的治疗后进展为去势抵抗性前列腺癌（castration-resistant prostate cancer，CRPC）。中华医学会泌尿外科分会（CUA）指南 CRPC 定义为：经过初次持续雄激素剥夺治疗 (ADT) 后疾病依然进展的前列腺癌，其应同时具备以下条件：(1) 血清睾酮达去势水平（<50 ng/dL 或<1.7 nmol/L）。（2）间隔 1 周，连续 3 次 PSA 上升，较最低值升高 50% 以上 1。欧洲泌尿外科学会（EAU）指南 CRPC 定义为：血清睾酮水平必须维持在 50 ng/dL（0.5 ng/mL）以下，在此基础上尚需满足以下条件之一：监测 PSA 出现连续升高（25%～50% 以上）且绝对值需大于 2 ng/mL；影像学检查出现新的骨转移病灶；其它器官和软组织出现转移病灶或 RECIST 标准转移病灶进展 2。两个指南对 CRPC 的定义虽有所区别，但大同小异，都是在血清睾酮达到去势的前提下疾病出现了进展。
2. CRPC 的治疗药物
曾经 CRPC 患者并无有效的治疗手段而只能接受一些姑息治疗，近几年涌现出了如醋酸阿比特龙、恩杂鲁胺等针对 mCRPC 疾病阶段的药物，改变了这些患者的治疗现状。国内治疗 CRPC 的主要化疗药物是多西他赛，其作用于肿瘤细胞微管，通过阻碍细胞有丝分裂，诱导细胞凋亡，是第一个可以提高 mCRPC 患者总体生存率的一线治疗药物。阿比特龙是睾酮合成途径关键酶 CYP17A1 的抑制剂，主要通过抑制雄激素的合成来发挥作用，可阻断肾上腺和睾丸中雄激素的生物合成，但不会拮抗糖皮质激素和盐皮质激素合成所需的 CYP11B1 和 CYP11B2 酶的活性。恩杂鲁胺，是一种雄激素受体（AR）抑制剂，对 AR 的亲和力比现有的抗雄激素药物如比卡鲁胺高５～８倍，其通过抑制 AR 复合物的核易位和诱导 AR 的构象变化防止其与 DNA 结合而发挥作用。
3. 阿比特龙治疗未经化疗的 mCRPC 患者
在 COU-AA-302 研究中，共纳入 1088 例未化疗的转移性去势抵抗性前列腺癌患者，其中 546 例患者接受醋酸阿比特龙联合强的松治疗，而另外 542 例患者接受安慰剂联合强的松治疗。研究结果显示：阿比特龙+泼尼松治疗能显著延长患者中位生存期至 34.7 个月，相对于安慰剂组（30.3 个月），结果有显著性差异。中位影像学无进展生存期（rPFS）从 8.3 个月延长到 16.5 个月，中位无 PSA 进展时间从 5.6 个月延长到 11.1 个月。进一步分析发现，对于疾病早期的未化疗 mCRPC 患者（BPI 评分 0-1；PSA< 80 ng/mL，Gleason 评分< 8），如果早期应用阿比特龙治疗，能把患者的中位总体生存期提高到 53.6 个月。此外，阿比特龙显著延迟患者接受化疗时间达 10 个月，显著延迟患者体能状态恶化时间，显著延迟患者接受阿片类药物时间 3,4。
4. 无症状或轻微症状 CRPC 治疗方案的选择
2015 年 AUA 指南将病人分为 6 种类型，分别为：1、无症状且无转移的 CRPC 患者；2、无症状或症状轻微的 mCRPC 患者，未接受过多西他赛化疗；3、有症状、体质状态良好，未接受过多西他赛化疗的 mCRPC；4、有症状，体质状态差，没有接受过多西他赛化疗；5、有症状，体质状态良好，已经接受过多西他赛化疗，6、mCRPC 有症状，体质状态差，已经接受过多西他赛化疗。对于无症状或症状轻微、没有接受过多西他赛化疗的 mCRPC 患者，推荐应用阿比特龙+强的松、多西他赛或 sipuleucel-T 疫苗；对不愿或和不能进行上述标准治疗的患者，可用第一代抗雄激素治疗或酮康唑+类固醇治疗 5。
2016 年 EAU 指南推荐对于无症状或症状轻微、无内脏转移、没有接受过多西他赛化疗的 mCRPC 患者，应用阿比特龙+强的松、恩杂鲁胺或 sipuleucel-T 疫苗 2。
在 2015 圣加伦召开的进展期前列腺癌国际会议中，87% 的与会专家推荐阿比特龙/恩杂鲁胺作为一线治疗用于无症状或者轻微症状 mCRPC 患者；88% 的专家认可将阿比特龙用于有内脏转移的化疗前 mCRPC 患者。而 49% 的专家组成员不推荐多西他赛作为一线治疗用于无症状或者轻微症状 mCRPC 患者。对于有症状的 mCRPC，50% 专家组成员建议多西他赛只用于少数仔细挑选的患者。
参考文献
1. 那彦群，叶章群，孙颖浩，等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南. 2014
2. Mottet N, Bellmunt J, Briers J, et al. EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology 2016
3. Ryan CJ, Smith MR, de Bono JS, et al. Abiraterone in metastatic prostate cancer without previous chemotherapy. N Engl J Med. 2013 Jan 10;368(2):138-48.
4. Ryan CJ, Smith MR, Fizazi K, et al. Abiraterone acetate plus prednisone versus placebo plus prednisone in chemotherapy-naive men with metastatic castration-resistant prostate cancer (COU-AA-302): final overall survival analysis of a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Lancet Oncol, 2015. 16: 152.
5. 2015 Castration-ResistantProstate Cancer: AUA Guideline.
